---
title: "Биполярное расстройство у взрослых — управление неправильным соблюд"
tags:
  - биполярное
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Биполярное аффективное расстройство"
hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]"
---

# Биполярное расстройство у взрослых — управление неправильным соблюд


> **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Эдуард Виета, доктор медицины, доктор философииФрансеск Колом, PhD, PsyD, MSc Редактор раздела:Пол Кек, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Соблюдение фармакотерапии часто плохо при хронических заболеваниях, включая биполярное расстройство [1-3]. Плохое соблюдение обычно устраняется на поддерживающей фазе лечения, когда пациенты находятся в эвтимической и стабильной состоянии.

В этой теме рассматриваются методы лечения плохого приёма лекарств при биполярном расстройстве. Выбор схемы лечения для поддерживающего лечения биполярного расстройства и дополнительные психотерапии, используемые для поддерживающего лечения, обсуждаются отдельно. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения» и  «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Биполярное расстройство — Биполярное расстройство — это расстройство настроения, характеризующееся эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3) [4]. К подтипам биполярного расстройства относятся биполярное расстройство I и II биполярное расстройство. Пациенты с биполярным расстройством I испытывают маниакальные эпизоды и почти всегда испытывают гипоманиакальные и тяжёлые депрессивные эпизоды. Биполярное расстройство II типа характеризуется как минимум одним гипоманиакальным эпизодом, по крайней мере одним серьёзным депрессивным эпизодом и отсутствием маниакальных эпизодов. Дополнительная информация о клинических особенностях и диагностике биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См.  разделы «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности» и  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», разделы «Диагностика».)

Соблюдение медикаментов — Соблюдение фармакотерапии включает приём лекарств по назначению с учётом дозы, частоты и времени [5]. Соблюдение можно количественно измерить на континууме как процент доз, принятых по назначению в определённый интервал, или категорически выражать как хорошее, частичное и плохое соблюдение [6]. Неизвестно, какой уровень соблюдения требуется для хороших результатов, таких как предотвращение рецидива. Распространённые, но произвольные пороги для правильного соблюдения — это прием не менее 70 или 80 процентов от назначенной дозы [7].

Приверженность у пациентов может меняться со временем и различаться в зависимости от препарата [8]. В качестве примера, проспективное наблюдательное исследование пациентов с биполярным расстройством (n = 88) показало, что соблюдение психотропных препаратов было хуже, чем при лечении общих медицинских заболеваний [9].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕСОБЛЮДЕНИЯ

Распространённость — Многие исследования показали, что плохое соблюдение фармакотерапии наблюдается примерно у 50 процентов пациентов с биполярным расстройством [8,10-21]. Например:

●Ретроспективное исследование с регистром (н>44 000 пациентов с биполярным расстройством, которым назначили литий или противосудорожные препараты) показало, что плохое соблюдение наблюдалось примерно у 46 процентов, а медианная продолжительность присоединения составляла 270 дней [22].

●Проспективное наблюдательное исследование пациентов (n = 275) поддерживающего лечения, за которыми наблюдали до трёх лет, показало, что несоблюдение наблюдалось у 50 процентов [23].

Однако был зафиксирован широкий диапазон значений плохого соблюдения при биполярном расстройстве; Уровень распространённости варьируется от 7 до 65 процентов [7,24,25].

Исследования приверженности при биполярном расстройстве включают ретроспективный анализ относительно больших реестров и баз административных претензий, а также проспективные или ретроспективные исследования клинических образцов, которые обычно меньше. Для количественной оценки соблюдения применялись различные объективные и субъективные методы, например, подсчёт таблеток; измерение концентрации препаратов в сыворотке; записи о пополнении аптек; электронный мониторинг крышек от бутылок с таблетками, фиксирующих открытие бутылки; электронный мониторинг упаковок с блистерными таблетками; а также отчёты пациентов, клиницистов и членов их семей [6,7,26]. Исследования также различаются по определению соблюдения, клиническому состоянию (эвтимическому, депрессивному или маниакальном/гипоманиакальному) пациентов при оценке на соблюдение, продолжительности наблюдения, а также по течению болезни пациентов (например, пожизненному числу эпизодов настроения) на момент оценки.

Инъекционные антипсихотики длительного действия — хотя инъекционные антипсихотики длительного действия (например, рисперидон) рассматриваются как вариант для пациентов без приверженности [7,27], эти препараты не обязательно улучшают прикрепление. В ретроспективном исследовании пациентов с биполярным расстройством (n = 221), получивших длительно действующие инъекционные антипсихотики второго поколения, несоблюдение было у 47 процентов; У пациентов (n = 413), получавших длительное действие инъекционными антипсихотиками первого поколения, несоблюдение симптомов наблюдалось у 48 процентов [11].

Факторы риска — существует множество потенциальных факторов риска неправильного соблюдения медикаментов, которые могут проявляться как индивидуально, так и совместно [7,28]. Кроме того, причины плохого соблюдения могут меняться со временем. Факторы, связанные с несоблюдением в нескольких исследованиях, включают:

●**Сопутствующие расстройства употребления психоактивных** веществ – этот фактор, по-видимому, связан с плохим администрированием чаще, чем любой другой [7,10,18,20,29-36].

● **Побочные эффекты** – Плохое соблюдение приёма связано с побочными эффектами (например, когнитивная дисфункция, экстрапирамидальные симптомы, седация, сексуальная дисфункция и набор веса), а также страхом перед побочными эффектами (например, препараты вызывают зависимость) [7,12,14,20,23,26,30].

● **Понимание и убеждения пациента** – Соблюдение соблюдения у пациентов с биполярным расстройством хуже у [7,12,13,17,23,36-39]:

•Отрицать, что они больны

•Верите, что болезнь не серьёзная

•Иметь негативное отношение к лекарствам (например, «Лекарства бесполезны», «Я устал принимать лекарства» или «Они напоминают мне, что я болен»)

Плохое соблюдение также связано с полифармациями [7,20,40]; трудности с медикаментозным режимом [39,41]; когнитивные нарушения [7,42]; сопутствующие расстройства личности [7,14,43]; импульсивность [_t">44]; более тяжёлые симптомы биполярного расстройства [7,36]; младший возраст (например, <40 лет) [7,10,22,31,36]; принадлежать к чернокожему населению [7,31,45]; никогда не был женат, не разводился или не разводился по семейному статусу [7,31,32]; мужской пол [46]; и бездомность [36].

Последствия — На основе множественного ретроспективного анализа административных баз данных претензий с тысячами пациентов с биполярным расстройством, несоблюдение связан с [11,47-49]:

●Визиты в отделение неотложной помощи (как по всей причине, так и для психиатрических диагнозов)

●Госпитализации (как по всем причинам, так и по психиатрическим диагнозам)

Исследования клинических образцов также показывают, что несоблюдение может привести к повторяющимся эпизодам настроения [7,32,36,50], а также к увеличению числа попыток самоубийства [7,36] и госпитализаций [7,14,19,31,36].

Помимо прямых расходов на госпитализацию [31], несоблюдение связано с увеличением косвенных расходов из-за отсутствия очков, инвалидности и компенсации работникам [24]. Кроме того, несоблюдение требований, не признанное клиницистами, может создать ложное впечатление о том, что пациенты устойчивы к лечению, что может привести к ненужному увеличению дозы, смене лекарств или приёму дополнительных препаратов [26].

У пациентов в целом хорошая приверженность медикаментозной терапии по сравнению с плохим соблюдением связана с более низкой смертностью [51].

УПРАВЛЕНИЕ

Общий подход — Несоблюдение принимает множество форм, и важно различать пациентов, отказывающихся от фармакотерапии, от тех, кто готов принимать лекарства, но не делают этого по причинам, таким как забывание, неправильное понимание инструкций или дезинформация о фармакотерапии (например, «Я не хочу стать зависимым») [26]. Причины несоблюдения влияют на выбранные вмешательства для улучшения соблюдения.

Стоит определить, как пациенты понимают свою болезнь (например, спросить «Что, по вашему мнению, вызывает биполярное расстройство?», «Как оно влияет на вас?» и «Можно ли это контролировать?»), а также изучить отношение и ожидания пациентов к лечению [52]. Иррациональные или ошибочные представления о лекарствах, негативное отношение к фармакотерапии и желание справляться с болезнью без медикаментов могут мешать соблюдению препаратов. Кроме того, полезно знать, считают ли пациенты риск рецидивов и если да, то каковы последствия. Пациенты, которые понимают личные последствия рецидивов, могут лучше усваивать общую информацию о риске рецидива.

Три предпосылки для соблюдения пациентом фармакотерапии заключаются в том, чтобы схема лечения была [52]:

●Приемлемое — пациенты с большей вероятностью принимают фармакотерапию, если могут признать своё заболевание.

●Понятно — понимает ли пациент причину приёма препарата? Например, пациенты с эвтимией могут не осознавать необходимости поддерживающей терапии.

●Управляемость — практические проблемы часто влияют на соблюдение правил.

Пациенты, которым назначают поддерживающую фармакотерапию, скорее всего, в какой-то момент станут неадхекционными. Клиницистам следует смотреть на долгосрочную перспективу и пытаться использовать эпизоды несоблюдения как инструмент обучения для пациентов [26].

Для стимулирования соблюдения лечения в начале терапии пациентам, начинающим фармакотерапию, следует сообщать следующее [7,52-58]:

●Принимайте лекарство по назначению, а не по необходимости.

●Может возникнуть задержка как минимум на неделю, прежде чем появится заметный ответ.

●Побочные эффекты часто возникают в первые несколько дней, но обычно проходят в течение недели после начала приёма препарата.

●Если доза пропущена, следующая запланированная доза не должна удваиваться.

●Если медикаментозное лечение эффективно, важно продолжать лечение в течение нескольких (например, шести) месяцев, даже если симптомы проходят раньше, чтобы предотвратить рецидив. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел «Поддержание медикаментов».)

●Звоните, чтобы обсудить побочные эффекты или другие вопросы или беспокойство.

●Проконсультируйтесь с врачом, который выписывает препараты, прежде чем прекращать приём лекарств.

Методы, способствующие улучшению соблюдения медикаментов, включают следующие [7,52-58]:

●Помогите пациентам принять диагноз

●Спросите о предыдущем применении фармакотерапии

●Обсудите с пациентами их ожидания относительно пользы и побочных эффектов

•Привлекать и подчеркивать преимущества, важные для пациента

•Негативные ожидания относительно эффекта медикаментов могут снизить терапевтическую эффективность и усилить нежелательные побочные эффекты (см. «Негативные ожидания » ниже)

●Обсудите планы титрирования дозы и то, как врач будет отслеживать применение и пользу медикаментов

●Предоставьте простые и понятные письменные инструкции по приёму назначенных лекарств

●Посоветуйте упаковки с таблетками для организации ежедневных доз

●Предложите использовать сигналы (например, будильники на смартфоне, письменную запись или совмещение приёма таблеток с другими регулярными занятиями, например, завтраком) в качестве напоминания принимать лекарства

●Спросите о способности пациента следовать режиму и устранять препятствия для соблюдения её

●Обсудите необходимость продолжать фармакотерапию, несмотря на самочувствие улучшения

●Хвалите желаемое поведение и результаты

Знания о биполярном расстройстве также могут способствовать соблюдению дисциплины. Например, пациенты, впавшие в депрессию после начала приёма препарата, могут ошибочно связывать депрессивный синдром с препаратом, а не с течением болезни. Кроме того, фармакотерапия может сохранять или увеличивать серое вещество коры, целостность белого вещества и объём гиппокампа. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов», раздел «Механизм действия».)

Терапевтический альянс — Возможно повысить приверженность, выработав терапевтический альянс (отношения) с пациентами и поощряя их активно участвовать в лечении как партнёры [7,36,59]. За этим последовало проспективное исследование пациентов с биполярным расстройством (n>3000)R до одного года показало, что положительное восприятие сотрудничества с психиатрами и эмпатии со стороны связаны с лучшим соблюдением медикаментозного применения [60]. Кроме того, исследование пациентов с депрессией зафиксировало высокий уровень придерживания медикаментов (85 процентов), что объяснялось формированием альянсов, что включало предоставление информации о болезни и лечении, а также подход к лечению как к эксперименту, в котором клиницисты, пациенты и члены семьи выступали в качестве соисследователей [56].

Одна из моделей терапевтического альянса предполагает, что качество терапевтических отношений лучше, когда клиницисты и пациенты [61]:

●Согласны с целями лечения — Немногие пациенты обращаются к лечению с целью получения медикаментов [52]. Скорее, они хотят облегчения (например, лучше выспаться или вернуться к работе).

●Согласовывайтесь с задачами, которые нужно выполнить для достижения целей — пациентам полезно понимать, что соблюдение — это не контроль и послушание [26]. Скорее, соблюдение — это способ для пациентов достичь своих целей.

●Развивайте связь (нравитесь друг другу и доверяйте друг другу).

Рекомендуемые вопросы для пациентов включают: «Как вы думаете, я понимаю ваши опасения?» и «Могу ли я чем-то помочь, чтобы вы стали более готовы принимать лекарства?»

В некоторых ситуациях клиницисты требуют действий без одобрения пациента (например, принудительная госпитализация и судебное назначение лечения) [52]. Тем не менее, слушая пациентов и пытаясь ответить на их опасения, они могут чувствовать, что их точка зрения имеет значение.

Мониторинг — существует несколько методов мониторинга соблюдения, и использование нескольких может дать более точные оценки. Соблюдение стандартов обычно контролируется через интервью с пациентами, а реже — с членами семьи и просмотром медицинских документов [26]. Клиницисты должны спрашивать пациентов о поведении и отношении к соблюдению дисциплины без осуждения. Один из подходов — начать с утверждения: «Бывает сложно всегда принимать лекарства», а затем спросить: «Были ли у вас проблемы с этим?» или «Как вы думаете, у вас могут быть проблемы?» Вопрос о проблемах с соблюдением препарата считается более полезным, чем просто спросить, принимают ли пациенты свои лекарства. Дополнительные полезные вопросы включают:

●В какое время суток вы принимаете лекарства?

●Где вы храните свои лекарства?

●Как вы забываете принимать лекарства? Кто-нибудь помогает или напоминает вам?

●Как вы относитесь к приёму своих лекарств?

●Полезны ли лекарства?

●Что вам не нравится в приёме лекарств?

●Вызывают ли лекарства побочные эффекты?

●Планируете ли вы продолжать принимать лекарства?

●Вы когда-нибудь специально пропускали прием лекарств?

Для пациентов, которые признают плохую приверженность, последующие вопросы должны рассматривать причины (например, «Что мешает принимать лекарства?» или «Вы почувствовали себя лучше, когда прекратили приём?»). Клиницисты часто объясняют несоответствие неправильными причинами [39].

Мониторинг концентраций сыворотки, необходимый для некоторых препаратов (например, литий, вальпроат и карбамазепин) для достижения терапевтических уровней и предотвращения токсичности, также может указывать на уровень придержки. Концентрации других препаратов в сыворотке, которые не имеют установленного терапевтического уровня, всё же можно проверить, принимают ли пациенты какие-либо из своих препаратов.

Частота мониторинга соблюдения зависит от клинического состояния пациента и предполагаемого уровня соблюдения [26]. Отсутствие реакции на лечение, заметные изменения симптомов или пропущенные приёмы должны побудить провести оценку. Кроме того, известные пациенты, считающиеся полностью соответствующими требованиям, обычно проходят обследование каждые один-три месяца. Относительно новые пациенты, регулярно соблюдающие лечение, проходят ежемесячный мониторинг. Пациенты с проблемным соблюдением или которые не реагируют на лечение, проходят еженедельный мониторинг.

Другие методы мониторинга соблюдения включают валидированные самовводящие шкалы (например, Шкала оценки соблюдения лекарств, находящаяся в общественном достоянии) и шкали, наведённые клиницистами (например, Кратковременная шкала оценки соблюдения, которая находится в общественном достоянии), подсчёт таблеток в бутылке, проверку аптечных записей на предмет пропущенных пополнений и электронный мониторинг крышек бутылок для обнаружения каждого открытия бутылки [26,62,63]. Однако эти методы не являются стандартной клинической практикой и обычно ограничены исследовательскими учреждениями.

Все методы мониторинга соблюдения могут быть потенциально неточными [6]. Самоотчёт пациента и оценка врача — самые распространённые методы оценки соблюдения, и оба способа недооценивают несоответствие [6,26,64]. Даже электронный мониторинг, считающийся золотым стандартом, может быть нарушен, если пациенты снимают более одной дозы одновременно, не заменяют крышку перед следующей дозой или открывают бутылку только для проверки, сколько лекарств осталось.

Индивидуальная фармакотерапия — Мы рекомендуем клиницистам подходить к гибкому подходу и учитывать предпочтения пациентов в той мере, в какой это возможно [7]. Один из вариантов при выборе лекарства — предоставить список возможных вариантов и дать пациентам возможность сделать окончательный выбор [52]. Кроме того, пациенты с большей вероятностью придерживаются лечения, если выбирают формулу препарата (например, таблетки с пролонгированным высвобождением, сублингвальные таблетки, трансдермальные пластыри и жидкость), частоту доз и время введения. Кроме того, некоторые пациенты с биполярным расстройством хотят попробовать схему приёма лекарств, отличающуюся от текущей [65]. Многие пациенты предпочитают более простые схемы с меньшим количеством препаратов, которые назначаются реже в день [7]. Исследования биполярного расстройства, а также многочисленные обзоры различных заболеваний показывают, что соблюдение препаратов лучше при однократном введении лекарств по сравнению с более частыми дозами [55,66,67].

Некоторые пациенты избегают медикаментов, потому что они не являются «натуральными». Возможно, можно учитывать это мнение, предложив литий, который в природе встречается в виде соли [68]. Кроме того, литий можно вводить один раз в день. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых и лития: фармакология, введение и управление побочных эффектов», раздел «Доза лития и концентрации сыворотки».)

Одним из вариантов поддерживающего лечения биполярного расстройства является длительное действие инъекционного антипсихотика (например, рисперидон), но этот вариант используется редко, так как многие пациенты не любят инъекции [27]. Кроме того, длительно действующие инъекционные антипсихотики не обязательно улучшают адчайное прилегание. (См. раздел «Распространенность » выше.)

Доступ к клиницистам — Пациенты с биполярным расстройством, которые считают, что их специалисты доступны, сообщают о лучшем соблюдении медикаментов [7]. Таким образом, клиницистам рекомендуется оптимизировать свою доступность (например, открывать клинику вечером) [55]. Мы рекомендуем сообщить пациентам о необходимости консультироваться с врачом при возникновении проблем и перед прекращением приёма лекарств. Кроме того, спросите пациентов [26]:

●Сложно ли записаться на приём, когда чувствуешь, что тебе нужно меня увидеть?

●Когда вы звоните в офис с вопросом о своей болезни или лекарствах, получаете ли вы ответ? Нужно долго ждать?

Негативные ожидания — негативные ожидания относительно эффекта лекарств могут снижать терапевтическую эффективность и усиливать нежелательные побочные эффекты; Неблагоприятные исходы, вызванные психологическими факторами, называются эффектами ноцебо [69]. Например, исследование показало, что негативные ожидания относительно лечения связаны с прекращением приема лития пациентами с биполярным расстройством [70].

Клиницисты могут управлять негативными ожиданиями относительно медикаментов с помощью [69]:

●Объяснение желаемых терапевтических эффектов (например, «Литий снижает риск рецидива почти на 50 процентов») при обсуждении возможных побочных эффектов. Может быть полезно получить значимые и специфичные для пациента преимущества; Это передаёт понимание и принятие. Объясните, что может потребоваться несколько недель, чтобы эффекты проявились.

●Чтобы пациенты понимали, что многие побочные эффекты являются временными и безвредными. Кроме того, побочные эффекты можно переосмыслить как признак эффективности препарата.

●Обсуждение методов борьбы с побочными эффектами, помимо прекращения приёма препарата.

Специфические вмешательства — Специфические вмешательства для поддержания или улучшения соблюдения фармакотерапии при биполярном расстройстве обычно состоят из психосоциальных вмешательств, включающих элемент, направленный на соблюдение [1,2]. Почти во всех психосоциальных вмешательствах, поддерживающих соблюдение, психообразование является либо основной составляющим вмешательства, либо всей его деятельностью [7,62]. Однако многие вмешательства сложны и требуют значительных ресурсов [62], и меры для повышения соблюдения практики с большей вероятностью будут внедрены, если они доступны, доступны по цене и практичны [7].

Доказательства применения вмешательств для соблюдения медикаментозного приёма при биполярном расстройстве включают мета-анализ 18 рандомизированных исследований (n>1300 пациентов), сравнивающих конкретные вмешательства с контрольными состояниями [62]. Активное лечение включало психообразование, когнитивно-поведенческую терапию или семейную терапию; Условия контроля включали обычный уход. Медианное количество сеансов лечения составляло 17, а медианная продолжительность последующего наблюдения после последней сеанса — шесть месяцев. Соблюдение подхода было в два раза более вероятным при конкретных вмешательствах, чем при контрольных условиях (коэффициенты 2,3, 95% ДИ 1,5-3,6). Однако гетерогенность между исследованиями была умеренной.

Отдельные темы рассматривают дополнительные психотерапии, используемые для поддерживающего лечения биполярного расстройства, а также выбор конкретной психотерапии для поддержания терапии. (См.  разделы «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии» и  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел «Выбор дополнительной психотерапии».)

Групповое психообразование — Психообразование часто считается выбранным методом лечения для улучшения соблюдения соблюдения [71]. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что групповое психообразование может способствовать соблюдению медикаментов при биполярном расстройстве [72]:

●21-недельное рандомизированное исследование сравнивало групповое психообразование с неспецифической группой поддержки в качестве дополнительного лечения у 120 эвтимических пациентов, проходивших фармакотерапию; обе группы встречались еженедельно по 90 минут, а пациенты наблюдались до двух лет после лечения [73]. Концентрации литиевой сыворотки были выше в подгруппе пациентов, получивших психообразование (n = 49), чем в подгруппе, получившей неспецифическую поддержку (n = 44) (0,8 против 0,7 мЭкв/л [0,8 против 0,7 ммоль/л]) [74]. Это преимущество соответствовало выводу в общей выборке, что профилактика рецидива превосходит психообразование.

●Шестинедельное рандомизированное исследование сравнивало групповое психообразование (еженедельные сеансы, каждая длительностью от 90 до 120 минут) с контрольным состоянием (еженедельные групповые занятия, каждая длительностью от 5 до 10 минут) в качестве дополнительного лечения у 71 пациента с эвтимией, получавших фармакотерапию [75]. Примерно 40 процентов пациентов в каждой группе были приверженцами на момент зачисления в исследование. В конце лечения количество пациентов, соблюдавших приверженность, было выше в группе, получившей психообразование, по сравнению с контрольной группой (80 против 31 процента пациентов).

●Шестинедельное рандомизированное исследование сравнивало групповое психообразование (12-минутная видеозапись лекции и письменная информация об использовании лития) и домашний визит с контрольной группой в листе ожидания у 60 пациентов, получавших литий [76]. Улучшение соблюдения (уменьшение количества пропущенных доз) было выше у пациентов, получавших активное лечение.

Кроме того, 12-недельное рандомизированное исследование сравнивало групповое психообразование (еженедельные сеансы продолжительностью 90 минут) и фармакотерапию с только фармакотерапией у 53 ремитированных пациентов; Каждый пациент, назначенный на групповое психообразование, посещал сессии вместе с компаньоном (например, супругом) [77]. Соблюдение приёма во время наблюдения в течение 48 недель было лучше при активном лечении.

Другое рандомизированное исследование сравнивало групповое психообразование и фармакотерапию с индивидуальной КПТ плюс фармакотерапией у 204 пациентов с ремитированным биполярным расстройством [78]. Соблюдение медикаментов было отличным в обеих группах лечения. Однако групповое психообразование оказалось более эффективным. Психообразование проводилось в шесть сеансов в групповом формате (минимум четыре пациента на группу), каждая сессия длилась 90 минут. Для сравнения, КПТ проводилась индивидуально (один терапевт и один пациент) в течение 20 сеансов, каждая из которых длилась 50 минут. Кроме того, проведение группового психообразования требует меньше подготовки и навыков, чем требуется для КПТ [79].

Пациенты, завершившие психообразование, могут получить пользу от серьёзной игры, в которой используется компьютерное приложение, предоставляющее увлекательный способ обучения и достижения цели. В небольшом открытом рандомизированном исследовании продолжительностью один месяц у 41 пациента с эвтимическим расстройством соблюдение медикаментов на исходном уровне было ниже у пациентов, получивших серьёзное лечение, по сравнению с обычным [80]. Впоследствии, на оценках в один и четыре месяца, соблюдение обеих групп было сопоставимо.

Отдельно обсуждаются вопросы применения, содержание и эффективность дополнительного группового психообразования для поддерживающего лечения биполярного расстройства. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии», раздел «Групповое психообразование».)

Когнитивно-поведенческая терапия — КПТ помогает пациентам с биполярным расстройством соблюдать фармакотерапию. Мета-анализ рандомизированных исследований (количество исследований и пациентов не указано) сравнил КПТ с контрольным заболеванием и выявил значимый, клинически умеренный эффект, благоприятный для КПТ [81]. Дополнительная информация о применении КПТ для поддерживающего лечения биполярного расстройства рассматривается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии», раздел «Когнитивно-поведенческая терапия».)

Семейная терапия — привлечение членов семьи и близких к поддержке применения фармакотерапии может повысить соблюдение правил. Члены семьи могут способствовать оптимизму в отношении лечения, помогать в соблюдении и предоставлять информацию о препятствиях для соблюдения [57,58]. Семейное психообразование указывается, если члены семьи советуют пациентам не принимать лекарства [33]. Доказательства эффективности дополнительной семейной терапии включают рандомизированные исследования:

●Девятимесячное рандомизированное исследование (n = 101 пациент с ремитированным биполярным расстройством) сравнивало семейную терапию (21 сеанс по одному часу) плюс фармакотерапию с фармакотерапией, дополненной двумя сеансами психообразования, каждая длилась один час [82]. Семейная терапия и сеансы психопросвещения проводились в домах пациентов, а наблюдение за пациентами продолжалось до двух лет. Соблюдение медикаментов было лучше у пациентов, проходивших семейную терапию.

●11-месячное рандомизированное исследование, сравнивающее супружескую терапию, было сосредоточено на психообразовании и фармакотерапии с только фармакотерапией у 33 пациентов с биполярным расстройством, завершивших исследование [83]. Каждая пара встречалась со своим терапевтом до 25 сеансов. Приверженность была выше в группе, проходившей супружескую терапию.

Дополнительная информация о применении семейной терапии для поддерживающего лечения биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии», раздел «Семейная терапия».)

Интегративная терапия — Это дополнительное лечение объединяет психообразование, семейную терапию, когнитивную коррекцию, тренировки осознанности и физическую помощь для пациентов с биполярным расстройством [84,85]. Лечение обычно проводится в групповом формате, но может быть реализовано индивидуально. Рандомизированное исследование продолжительностью 12 недель сравнило обычное лечение самостоятельно с обычным лечением плюс интегративной терапией (еженедельные групповые сеансы продолжительностью 90 минут) у 94 пациентов с эвтимической болью или субпороговыми симптомами биполярного расстройства [85]. Улучшение психосоциального функционирования и субсиндромальной депрессии было более заметно при дополнительной интегративной терапии; однако уток войск был значительным.

Другие варианты — Другие вмешательства, которые могут укрепить приверженность, включают:

●**Мотивационное интервьюирование** — Мотивационное интервьюирование используется для повышения приверженности многим заболеваниям, включая биполярное расстройство [7]. Трёхнедельное проспективное наблюдательное исследование мотивационного интервьюирования (одна индивидуальная встреча и две телефонные сессии) у 14 пациентов с биполярным расстройством показало, что терапия улучшила соблюдение медикаментов [86].

Основная цель мотивационного интервьюирования — помочь пациентам признать, что соблюдение фармакотерапии проблематично, принять обязательство изменить своё поведение и предпринять шаги для изменений. Общий подход — сначала задавать вопросы, а потом давать советы. Другие элементы включают выражение эмпатии (например, «Я знаю, что это сложно»), сосредоточение на сотрудничестве и избегание споров.

Сеансы лечения охватывают:

•Физические, психологические и психосоциальные последствия биполярного расстройства и несоблюдения поведения на жизнь пациента

•Плюсы и минусы несоблюдения

•Ценность и значение несоблюдения в жизни пациента

•Цели пациента в жизни

•Мотивации для изменения поведения при приёме лекарств (возможные преимущества)

•Двойственность и препятствия для изменения поведения в приёме лекарств

•Несоответствие между текущим состоянием функционирования пациента и желаемым будущим состоянием

●**Индивидуализированное усиление** соблюдения — Индивидуализированное усиление соблюдения сначала выявляет пациентов с биполярным расстройством, которые плохо соблюдают приём лекарств, и причины их несоблюдения, а затем вводит до четырёх модулей вмешательства на основе этих причин [87,88]. Модули включают психообразование по биполярному расстройству, мотивационное интервьюирование по расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ, общение с клиницистами по вопросам планирования лечения и медикаментозные процедуры. Лечение проводится в течение четырёх еженедельных индивидуальных сеансов по 60 минут с двумя последующим телефонными сессиями. Шестимесячное проспективное наблюдательное исследование у 43 пациентов с плохим соблюдением показало, что индивидуализированное усиление соблюдения связано с улучшением соблюдения, симптомов и функционирования [89].

● **Телефонные и интернет-вмешательства** — телефонные и интернет-вмешательства могут улучшить соблюдение лечения при биполярном расстройстве [90]. Например, шестимесячное рандомизированное исследование сравнивало фармакотерапию и полумесячные телефонные звонки только с фармакотерапией у пациентов, выписанных из больницы (n = 120, 20 процентов с биполярным расстройством) [91]. После корректировки с учётом возможных сопутствующих факторов (например, возраст, диагноз и количество препаратов) анализы показали, что соблюдение медикаментов было выше у пациентов, получивших дополнительные телефонные звонки (коэффициент вероятностей 7, 95% ДИ 2-23). Кроме того, объединённые данные двух рандомизированных исследований показали, что мониторинг соблюдения медикаментов на смартфоне является достоверным по сравнению с валидированным бумажным опросником соблюдения [92].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».)

РЕЗЮМЕ

●**Определения**

•Биполярное расстройство — биполярное расстройство — это расстройство настроения, характеризующееся эпизодами мании (таблица 1), гипоманией (таблица 2), и большая депрессия (таблица 3). (См. выше разделы «Биполярное расстройство » и  «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности» и  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», разделы «Диагностика».)

•Соблюдение — Соблюдение фармакотерапии включает приём лекарств по назначению с учётом дозы, частоты и времени. Распространённые, но произвольные пороги для правильного соблюдения — принимать не менее 70 или 80 процентов от назначенной дозы. (См. раздел «Соблюдение медикаментов » выше.)

●**Распространённость и факторы риска** – Многие исследования показали, что плохое соблюдение фармакотерапии наблюдается примерно у 50 процентов пациентов с биполярным расстройством. Длительное действие инъекционные антипсихотики не обязательно улучшают адреринг. Факторы, связанные с несоблюдением нормы, включают сопутствующее расстройство, связанное с употреблением веществ, побочные эффекты и убеждения пациентов. (См. выше «Эпидемиология несоблюдения ».)

●**Общий подход** – Методы, способствующие улучшению соблюдения медикаментов, включают следующее: помощь пациентам в принятии диагноза; обсудить с пациентами их ожидания относительно пользы и побочных эффектов, как врач будет отслеживать применение и пользу лекарств, доступность специалиста по вопросам лечения и планы титрирования доз; получить выгоды, важные для пациента; предоставить письменные инструкции по приёму назначенных лекарств; рекомендую использовать таблетки и сигналы как напоминание о приеме лекарств; спросить о способности пациента следовать режиму и устранять препятствия для соблюдения её; обсудить необходимость поддерживать фармакотерапию, несмотря на самочувствие лучшего; выявлять плохую приверженность; и укреплять желаемое поведение. (См. раздел «Общий подход » выше.)

Аспекты лечения, связанные с соблюдением медикаментов, включают формирование терапевтического альянса, мониторинг соблюдения, индивидуализацию фармакотерапии, обеспечение доступа к врачу и управление негативными ожиданиями. (См. «Терапевтический альянс» выше, «Мониторинг» выше, а также «Индивидуальная фармакотерапия» и «Доступ к клиницистам» выше и «Негативные ожидания ».)

●**Специфические вмешательства** – Рандомизированные исследования показывают, что соблюдение фармакотерапии при биполярном расстройстве можно повысить с помощью группового психообразования, когнитивно-поведенческой терапии, семейной терапии и онлайн-ресурсов по психическому здоровью. (См. выше раздел «Конкретные вмешательства ».)

# ССЫЛКИ

* Геддес-младший, Микловиц — диджей. Лечение биполярного расстройства. Lancet 2013; 381:1672.
* Андерсон IM, Хаддад PM, Скотт Дж. Биполярное расстройство. BMJ 2012; 345:e8508.
* Зуллиг ЛЛ, Петерсон ЭД, Босворт ХБ. Составляющие успешных вмешательств для улучшения соблюдения медикаментов. JAMA 2013; 310:2611.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Крамер Дж.А., Рой А., Бюррелл А., и др. Соблюдение и упорство медикаментов: терминология и определения. Value Health 2008; 11:44.
* Басби К.К., Саятович М. ОБЗОР: Факторы на уровне пациента, лечения и систем при несоблюдении биполярного расстройства: Краткое изложение литературы. Нейронаука ЦНС, 2010; 16:308.
* Левин Дж.Б., Кривенко А., Хоуленд М. и др. Соблюдение медикаментозного применения у пациентов с биполярным расстройством: всесторонний обзор. CNS Drugs 2016; 30:819.
* Арвиломми П, Суоминен К, Мантере О. и др. Предикторы соблюдения психофармакологического и психосоциального лечения при биполярных расстройствах I или II — проспективное исследование продолжительностью 18 месяцев. J Disord Affect 2014; 155:110.
* Левин JB, Aebi ME, Tatsuoka C и др. Соблюдение психотропных и непсихотропных препаратов у пациентов с биполярным расстройством и общими медицинскими состояниями. Психиатрическая служба 2016; 67:342.
* Саятович М, Валенштейн М, Блоу ФК и др. Соблюдение лечения антипсихотическими препаратами при биполярном расстройстве. Биполярный дисорд 2006; 8:232.
* Lang K, Korn J, Muser E и др. Предикторы несоблюдения медикаментов и госпитализации у пациентов Medicaid с биполярным расстройством I при назначении длительного действия или пероральных антипсихотиков. J Med Econ 2011; 14:217.
* Флек Д.Е., Кек П.Е.М., Кори К.Б., Страковски С.М. Факторы, связанные с соблюдением медикаментов у афроамериканских и белых пациентов с биполярным расстройством. J Clin Psychiatry 2005; 66:646.
* Хоу Р, Клик В, Певелер Р. Влияют ли лечение и убеждения о болезни на соблюдение медикаментов у пациентов с биполярным аффективным расстройством? Предварительное поперечное исследование. Eur Psychiatry 2010; 25:216.
* Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A. и др. Клинические факторы, связанные с несоблюдением лечения у пациентов с эвтимическим биполярным расстройством. J Clin Psychiatry 2000; 61:549.
* Страковски С.М., Кек П.Е.М., МакЭлрой С.Л. и др. Двенадцатимесячный результат после первой госпитализации из-за аффективного психоза. Главная психиатрия 1998; 55:49.
* Кек П.Е.М., МакЭлрой С.Л., Страковски С.М. и др. Соблюдение поддерживающего лечения при биполярном расстройстве. Psychopharmacol Bull 1997; 33:87.
* Морселли PL, Элджи Р, GAMIAN-Europe. Опрос GAMIAN-Europe/BEAM I — глобальный анализ анкеты пациентов, распространённый среди 3450 членов 12 европейских адвокационных групп, работающих в области расстройств настроения. Биполярный дисорд 2003; 5:265.
* Зебер Д.Е., Коупленд Л.А., Гуд К.Б. и др. Восприятие терапевтического альянса и соблюдение медикаментов у пациентов с биполярным расстройством. J Disord Affect 2008; 107:53.
* Мартинес-Аран А., Скотт Дж., Колом Ф., и др.. Несоблюдение лечения и нейрокогнитивные нарушения при биполярном расстройстве. J Clin Psychiatry 2009; 70:1017.
* Bates JA, Whitehead R, Bolge SC, Kim E. Корреляции приёма медикаментов у пациентов с биполярным расстройством: результаты исследования оценки удовлетворённости и переносимости при биполярном расстройстве (BEST): общенациональное пересечение опроса. Компаньон Prim Care J Clin Psychiatry 2010; 12.
* Крейг Т.Дж., Гроссман С., Моджтабай Р., и др. Модели применения медикаментов и двухлетний результат при биполярном расстройстве при первом госпитализировании с психотическими признаками. Биполярный дисорд 2004; 6:406.
* Саятович М, Валенштейн М, Блоу Ф и др. Соблюдение лечения литием и противосудорожными препаратами у пациентов с биполярным расстройством. Психиатрическая служба 2007; 58:855.
* Мун И, Чанг Дж.С., Ким М.И др. Уровень отсева и связанные с ними факторы у пациентов с биполярными расстройствами. J Disord Affect 2012; 141:47.
* Багалман Э., Ю-Айзенберг К.С., Дёрден Э. и др. Косвенные расходы, связанные с несоблюдением лечения биполярного расстройства. J Occup Environ Med 2010; 52:478.
* Сильвия Л.Г., Рейли-Харрингтон Н.А., Леон А.С. и др. Соблюдение медикаментов в сравнительном исследовании эффективности биполярного расстройства. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:359.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M и др. Оценка проблем с соблюдением соблюдения у пациентов с серьёзными и стойкими психическими заболеваниями: рекомендации из Руководящих принципов экспертного консенсуса. J Psychiatr Pract, 2010; 16:34.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M и др. Стратегии решения проблем с соблюдением соблюдения у пациентов с серьёзными и стойкими психическими заболеваниями: рекомендации из экспертных консенсусных рекомендаций. J Psychiatr Pract, 2010; 16:306.
* Берк Л., Холлам К.Т., Колом Ф. и др. Улучшение соблюдения медикаментов у пациентов с биполярным расстройством. Hum Psychopharmacol 2010; 25:1.
* Саятович М., Бауэр М.С., Килборн А.М. и др. Самосообщаемая приверженность медикаментозному лечению среди ветеранов с биполярным расстройством. Психиатрическая служба 2006; 57:56.
* Baldessarini RJ, Perry R, Pike J. Факторы, связанные с несоблюдением лечения у пациентов с биполярным расстройством в США. Hum Psychopharmacol 2008; 23:95.
* Хонг Дж., Рид С., Новик Д., и др. Клинические и экономические последствия несоблюдения медикаментов при лечении пациентов с маниакальным/смешанным эпизодом биполярного расстройства: результаты исследования European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medicines (EMBLEM). Психиатрия 2011; 190:110.
* Гонсалес-Пинто А, Москера Ф, Алонсо М. и др. Риск суицида у пациентов с биполярным расстройством I и соблюдение длительного лечения литием. Биполярный дисорд 2006; 8:618.
* Саятович М., Левин Дж., Фуэнтес-Касиано Э., и др. Опыт болезни и причины несоблюдения у людей с биполярным расстройством, которые плохо придерживаются медикаментов. Compr Psychiatry 2011; 52:280.
* Колом Ф, Берк Л. Психообразование как ключевой элемент психологических подходов к биполярным расстройствам. В: Биполярное расстройство: клинические и нейробиологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, Великобритания, 2010. стр. 412.
* Jónsdóttir H, Opjordsmoen S, Birkenaes AB и др. Предикторы соблюдения медикаментов у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством. Acta Psychiatr Scand 2013; 127:23.
* Pompili M, Venturini P, Palermo M. и др. Лекарства для расстройств настроения: предикторы несоблюдения — обзор современной литературы. Эксперт преподобный Нойротер 2013; 13:809.
* Гонсалес-Пинто А, Рид С, Новик Д. и др. Оценка соблюдения медикаментов у когорты пациентов с биполярным расстройством. Фармакопсихиатрия 2010; 43:263.
* Девулапалли КК, Игнасио РВ, Вайден П. и др. Почему люди с биполярным расстройством прекращают принимать лекарства? Psychopharmacol Bull 2010; 43:5.
* Поуп М, Скотт Дж. Понимают ли врачи, почему люди перестают принимать литий? J Disord Affect 2003; 74:287.
* Джанфранческо FD, Sajatovic M, Tafesse E, Wang RH. Связь между комбинированной антипсихотической терапией и соблюдением лечения у людей с биполярным расстройством. Энн Клин Психиатрия, 2009; 21:3.
* Саятович М., Игнасио Р.В., Вест Джа и др. Предикторы несоблюдения у людей с биполярным расстройством, проходящих лечение в общественной психиатрической клинике. Compr Psychiatry 2009; 50:100.
* Fuentes I, Rizo-Méndez A, Jarne-Esparcia A. Низкая комплаенсность фармакологического лечения связана с когнитивными нарушениями в эвтимической фазе биполярного расстройства. J Disord Affect 2016; 195:215.
* Мурру А., Паккьяротти И., Аманн Б.Л. и др. Соблюдение лечения при биполярном расстройстве I и шизоаффективном расстройстве, типа биполярного расстройства. J Disord Affect 2013; 151:1003.
* Бельзо Р., Бойер Л., Маццола-Помьетто П., и др. Придержка медикаментов связана с непланирующей импульсивностью у пациентов с эвтимическим биполярным расстройством. J Disord Affect 2015; 184:60.
* Коупленд Л.А., Зебер Д.Е., Саллум И.М. и др. Соблюдение лечения и понимание заболеваний у ветеранов с биполярным расстройством. J Nerv Ment Dis 2008; 196:16.
* Klein CC, Modi AC, Welge JA и др. Показатели соблюдения и барьеры для использования антипсихотических препаратов второго поколения у молодых людей с расстройствами биполярного спектра, имеющих избыточный вес и ожирение. J Child Adolesc Psychopharmacol 2024; 34:353.
* Лаге М.Дж., Хассан М.К. Взаимосвязь между соблюдением применения антипсихотических препаратов и исходами для пациентов у людей с диагнозом биполярное расстройство: ретроспективное исследование. Энн Джен Психиатрия 2009; 8:7.
* Хассан М., Лаге М.Дж. Риск повторной госпитализации у пациентов с биполярным расстройством, которые не придерживаются антипсихотической терапии после выписки из больницы. Am J Health Syst Pharm, 2009; 66:358.
* Лью КХ, Чанг ЭЙ, Раджагопалан К, Кнот РЛ. Влияние соблюдения медикаментов на использование медицинских услуг при биполярном расстройстве. Manag Care Interface 2006; 19:41.
* Gutiérrez-Rojas L, Jurado D, Martínez-Ortega JM, Gurpegui M. Плохое соблюдение лечения, связанное с высокой рецидивной частотой в амбулаторной выборке биполярного расстройства. J Disord Affect 2010; 127:77.
* Симпсон С.Х., Юрих Д.Т., Маджумдар С.Р. и др. Мета-анализ связи между соблюдением медикаментозной терапии и смертностью. BMJ 2006; 333:15.
* Скотт Дж., Такки М.Дж. Соблюдение лечения при биполярном расстройстве. В: Биполярное расстройство: клинические и нейробиологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, Великобритания, 2010. стр. 275.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M и др. Серия рекомендаций экспертного консенсуса: проблемы с соблюдением соблюдения у пациентов с серьёзными и стойкими психическими заболеваниями. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 4:1.
* Colom F, Vieta E, Tacchi MJ и др. Выявление и улучшение несоблюдения биполярных расстройств. Биполярный дисорд 2005; 7 Suppl 5:24.
* Остерберг Л., Блашке Т. Соблюдение медикаментов. N Engl J Med 2005; 353:487.
* Берк М, Берк Л, Касл Д. Совместный подход к альянсу лечения биполярного расстройства. Биполярный дисорд 2004; 6:504.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание, 2010. http://www.psychiatry.org/practice/clinical-practice-guidelines (Дата обращения: 9 июля 2014).
* Штраус Дж.Л., Джонсон С.Л. Роль альянса лечения в клиническом лечении биполярного расстройства: более сильные союзы перспективно предсказывают меньше маниакальных симптомов. Психиатрия 2006; 145:215.
* Сильвия Л.Г., Хэй А., Остахер М.Дж. и др. Связь между терапевтическим альянсом, удовлетворённостью уходом и фармакологической приверженностью при биполярном расстройстве. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:343.
* Хорват AO, Гринберг LS. Инвентарь Рабочего Альянса. В: Справочник по психиатрическим мерам, второе издание, Раш-младший А.Дж., Первый MB, Блэкер Д. (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2008. стр. 187.
* Макдональд Л., Чапман С., Сиретт М., и др. Улучшение соблюдения медикаментов при биполярном расстройстве: систематический обзор и метаанализ 30-летних интервенционных испытаний. J Disord Affect 2016; 194:202.
* Кулиг Дж, Леппе М. От Мориски до Хилл-боун; Самоотчёты по шкалам измерения соблюдения медикаментов. Колл, Антропол, 2014; 38:55.
* Стивенсон Дж.Дж., Тунчели О., Гу Т и др. Придержка пероральных антипсихотических препаратов второго поколения у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством: восприятие врачами соблюдения по сравнению с заявлениями в аптеках. Int J Clin Pract, 2012; 66:565.
* Бликсен С., Левин Дж.Б., Кэссиди К.А. и др. Стратегии совладания, используемые пациентами с плохой приверженностью для самоуправления биполярным расстройством. Пациент предпочитает соблюдение 2016; 10:1327.
* Кек П.Е.М., МакЭлрой С.Л., Страковски С.М. и др. Факторы, связанные с фармакологическим несоответствием у пациентов с манией. J Clin Psychiatry 1996; 57:292.
* Медик Г., Хигаши К., Литтлвуд К.Дж. и др. Частота дозирования и соблюдение при хронических психиатрических заболеваниях: систематический обзор и мета-анализ. Нейропсихиатр Dis Treat 2013; 9:119.
* Макела Э.Х., Гриффит Р.К. Усиление лечения биполярного расстройства с использованием системы убеждений пациента. Энн Фармакотер, 2003; 37:543.
* Бингель У, команда по компетентности плацебо. Избегание эффектов ноцебо для оптимизации результатов лечения. JAMA 2014; 312:693.
* Кляйндинст Н, Грейл В. Являются ли понятия болезни мощным предиктором соблюдения профилактического лечения при биполярном расстройстве? J Clin Psychiatry 2004; 65:966.
* Леклерк Э., Мансур Р.Б., Бритцке Э. Детерминанты приверженности лечению при биполярном расстройстве: всесторонний обзор. J Disord Affect 2013; 149:247.
* Джавадпур А, Хедаяти А, Дехбозорги ГР, Азизи А. Влияние простой индивидуальной программы психообразования на качество жизни, частоту рецидивов и соблюдение медикаментов у пациентов с биполярным расстройством. Asian J Psychiatr 2013; 6:208.
* Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A и др. Рандомизированное исследование эффективности группового психообразования в профилактике рецидивов у биполярных пациентов с ремиссией. Главная психиатрия 2003; 60:402.
* Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J и др. Стабилизация стабилизатора: групповое психообразование повышает стабильность уровня лития в сыворотке. Биполярный дисорд 2005; 7 Suppl 5:32.
* Экер Ф, Харкин С. Эффективность шестинедельной программы психообразования по соблюдению пациентов с биполярным аффективным расстройством. J Disord Affect 2012; 138:409.
* Харви Н.С., Пит М. Поддержание лития: 2. Влияние личности и отношения на получение и соблюдение медицинской информации. Br J Psychiatry 1991; 158:200.
* Д'Соуза Р, Пискулик Д, Сундрам С. Кратковременная групповая программа психообразования повышает уровень рецидивов при недавно ремимитивном биполярном расстройстве: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Affect 2010; 120:272.
* Парих С.В., Зарецкий А., Больё С., и др. Рандомизированное контролируемое исследование психообразования или когнитивно-поведенческой терапии при биполярном расстройстве: исследование Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) [CME]. J Clin Psychiatry 2012; 73:803.
* Колом Ф. Упростление терапии: психообразование в предотвращении рецидива аффективных расстройств. Br J Psychiatry 2011; 198:338.
* Maurin KD, Girod C, Consolini JL и др. Использование серьёзной игры для укрепления соблюдения медикаментов у эвтимических пациентов с биполярным расстройством после психообразовательной программы: рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Affect 2020; 262:182.
* Сентаготай А, Дэвид Д. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при биполярном расстройстве: количественный метаанализ. J Clin Psychiatry 2010; 71:66.
* Miklowitz DJ, George EL, Richards JA и др. Рандомизированное исследование семейно-ориентированного психообразования и фармакотерапии в амбулаторном лечении биполярного расстройства. Главная психиатрия 2003; 60:904.
* Кларкин Дж.Ф., Карпентер Д., Халл Дж., и др. Влияние психообразовательного вмешательства для женатых пациентов с биполярным расстройством и их супругов. Психиатрическая служба 1998; 49:531.
* Рейнарес М., Мартинес-Аран А., Вьета Э. Психотерапия биполярного расстройства: интегративный подход, Cambridge University Press, 2020.
* Valls È, Bonnín CM, Torres I и др. Эффективность интегративного подхода для биполярного расстройства: предварительные результаты рандомизированного контролируемого исследования. Psychol Med 2021; 52:1.
* Маккензи К, Чанг YP. Влияние мотивационных интервью под руководством медсестер на соблюдение медикаментозного приёма у пациентов с биполярным расстройством. Perspect Psychiatr Care 2015; 51:36.
* Саятович М., Левин Дж., Тацуока С., и др. Индивидуализированное повышение приверженности для людей с биполярным расстройством, получающих антипсихотическую терапию. Психиатрическая служба 2012; 63:176.
* Саятович М, Тацуока С, Кэссиди К.А. и др. 6-месячное проспективное, рандомизированное контролируемое исследование индивидуализированного усиления приверженности по сравнению с биполярно-специфическим образовательным контролем у людей с низким уровнем приверженности биполярным расстройством. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Саятович М., Левин Дж., Тацуока С., и др. Шестимесячные результаты индивидуальной терапии повышения приверженности (CAE) при биполярном расстройстве. Биполярный дисорд 2012; 14:291.
* Wenze SJ, Armey MF, Weinstock LM и др. Открытое испытание дополнительного вмешательства с помощью смартфона для улучшения соблюдения лечения при биполярном расстройстве. J Psychiatr Pract, 2016; 22:492.
* Шульце Л.Н., Стенцель У., Лейперт Дж. и др. Улучшение соблюдения медикаментов с помощью телемедицины для взрослых с тяжёлыми психическими заболеваниями. Психиатрическая служба 2019; 70:225.
* Фаурхольт-Йепсен М, Фрост М, Кристенсен Э.М. и др. Валидность и характеристики придерживания медикаментов, оцениваемых пациентами с помощью смартфонов, у пациентов с биполярным расстройством: исследовательский повторный анализ объединённых данных испытаний MONARCA I и II. Эвид Мент Здоровье 2020; 23:2.Тема 96007 Версия 13.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Bipolar disorder in adults: Managing poor adherence to maintenance pharmacotherapy
Authors:Eduard Vieta, MD, PhDFrancesc Colom, PhD, PsyD, MSc Section Editor:Paul Keck, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Adherence to pharmacotherapy is often poor in chronic medical illnesses, including bipolar disorder [1-3]. Poor adherence is usually addressed during maintenance-phase treatment when patients are euthymic and stable.

This topic reviews management of poor adherence to medications in bipolar disorder. Selecting a treatment regimen for maintenance treatment of bipolar disorder and the adjunctive psychotherapies that are used for maintenance treatment are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment" and  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies".)

DEFINITIONS

Bipolar disorder — Bipolar disorder is a mood disorder that is characterized by episodes of mania  (table 1), hypomania  (table 2), and major depression  (table 3) [4]. The subtypes of bipolar disorder include bipolar I and bipolar II. Patients with bipolar I disorder experience manic episodes, and nearly always experience hypomanic and major depressive episodes. Bipolar II disorder is marked by at least one hypomanic episode, at least one major depressive episode, and the absence of manic episodes. Additional information about the clinical features and diagnosis of bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features" and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

Medication adherence — Adherence to pharmacotherapy encompasses taking medication as prescribed with regard to dose, frequency, and timing [5]. Adherence can be quantified on a continuum as a percentage of doses taken as prescribed during a specific interval, or expressed categorically as good, partial, and poor adherence [6]. It is not known what level of adherence is required for good outcomes such as avoiding relapse. Common but arbitrary cutoffs for good adherence are taking at least 70 or 80 percent of prescribed doses [7].

Adherence within patients can change over time and vary between different drugs [8]. As an example, a prospective observational study of patients with bipolar disorder (n = 88) found that adherence was worse with psychotropic medications than medications prescribed for general medical illnesses [9].

EPIDEMIOLOGY OF NONADHERENCE

Prevalence — Many studies have found that poor adherence with pharmacotherapy occurs in roughly 50 percent of bipolar patients [8,10-21]. As an example:

●A retrospective registry study (n>44,000 bipolar patients prescribed lithium or anticonvulsants) found that poor adherence occurred in about 46 percent, and that the median duration of adherence was 270 days [22].

●A prospective observational study of patients (n = 275) in maintenance treatment who were followed for up to three years found that nonadherence occurred in 50 percent [23].

However, a wide range of values for poor adherence in bipolar disorder have been reported; prevalence rates vary from 7 to 65 percent [7,24,25].

Studies of adherence in bipolar disorder include retrospective analyses of relatively large registries and administrative claims databases, as well as prospective or retrospective studies of clinical samples that are generally smaller. Different objective and subjective methods have been used to quantify adherence, such as counting pills; measuring serum drug concentrations; pharmacy refill records; electronic monitoring of pill bottle caps that record the opening of the bottle; electronic monitoring of blister pill packs; and reports from patients, clinicians, and family members [6,7,26]. Studies also differ in their definition of adherence, the clinical status (euthymic, depressed, or manic/hypomanic) of patients when they were assessed for adherence, and length of follow-up, as well as the patients’ course of illness (eg, lifetime number of mood episodes) at the time of assessment.

Long-acting injectable antipsychotics — Although long-acting injectable antipsychotics (eg, risperidone) are considered an option for nonadherent patients [7,27], these drugs do not necessarily improve adherence. In a retrospective study of bipolar patients (n = 221) who received long-acting injectable second generation antipsychotics, nonadherence occurred in 47 percent; in patients (n = 413) treated with long-acting injectable first-generation antipsychotics, nonadherence occurred in 48 percent [11].

Risk factors — There are many potential risk factors for poor medication adherence that may act individually or in concert [7,28]. In addition, the reasons for poor adherence may change over time. Factors that are associated with nonadherence across multiple studies include:

●**Comorbid substance use disorders** – This factor appears to be associated with poor adherence more than any other factor [7,10,18,20,29-36].

●**Side effects** – Poor adherence is associated with adverse effects (eg, cognitive dysfunction, extrapyramidal symptoms, sedation, sexual dysfunction, and weight gain) as well as fear of side effects (eg, the medications are addictive) [7,12,14,20,23,26,30].

●**Patient insight and beliefs** – Adherence is worse among bipolar patients who [7,12,13,17,23,36-39]:

•Deny that they are ill

•Believe the illness is not severe

•Have negative attitudes toward medications (eg, “Drugs are useless,” “I’m tired of taking medications,” or “They remind me that I’m sick”)

Poor adherence is also associated with polypharmacy [7,20,40]; difficulty with medication routines [39,41]; cognitive impairment [7,42]; comorbid personality disorders [7,14,43]; impulsivity [44]; more severe symptoms of bipolar disorder [7,36]; younger age (eg, <40 years) [7,10,22,31,36]; being from a Black population [7,31,45]; never married, separated, or divorced marital status [7,31,32]; male sex [46]; and homelessness [36].

Consequences — Based upon multiple retrospective analyses of administrative claims databases with thousands of bipolar patients, nonadherence is associated with [11,47-49]:

●Emergency department visits (both all-cause and for psychiatric diagnoses)

●Hospitalizations (both all-cause and for psychiatric diagnoses)

Studies of clinical samples also suggest that nonadherence may lead to recurrent mood episodes [7,32,36,50] as well as more suicide attempts [7,36] and hospitalizations [7,14,19,31,36].

Beyond the direct costs of hospitalizations [31], nonadherence is associated with increased indirect costs due to absenteeism, disability, and worker’s compensation [24]. In addition, noncompliance that is not recognized by clinicians can leave them with the false impression that patients are treatment-resistant, which may lead to unnecessary dose increases, medication switches, or adjunctive medications [26].

In general medical patients, good adherence to drug therapy, compared with poor adherence, is associated with lower mortality [51].

MANAGEMENT

General approach — Nonadherence takes many forms, and it is important to distinguish patients who decline pharmacotherapy from patients who are willing to take their medications but do not do so for reasons such as forgetting, misunderstanding instructions, or misinformation about pharmacotherapy (eg, “I don’t want to get addicted”) [26]. The reasons for nonadherence influence the interventions that are selected to improve adherence.

It is worthwhile determining how patients understand their illness (eg, asking “What do you think causes bipolar disorder?”, “How does it affect you?”, and “Can it be controlled?”), and exploring patients’ attitudes and expectations of treatment [52]. Irrational or erroneous beliefs about medications, negative attitudes towards pharmacotherapy, and the desire to manage the illness without medication can all interfere with adherence. In addition, it is helpful to know whether patients think they are at risk for recurrences and if so, what are the consequences. Patients who understand the personal consequences of recurrences may better absorb general information about the risk of recurrence.

Three prerequisites for patient adherence to pharmacotherapy are that the regimen should be [52]:

●Acceptable – Patients are more likely to accept pharmacotherapy if they can acknowledge their illness.

●Understandable – Does the patient understand the rationale for the drug regimen? As an example, euthymic patients may not realize the need for maintenance therapy.

●Manageable – Practical issues often affect adherence.

Patients who are prescribed maintenance pharmacotherapy are likely to be nonadherent at some point. Clinicians should adopt a long-term perspective and try to use episodes of nonadherence as a learning tool for patients [26].

To promote adherence to treatment at the onset of therapy, patients starting pharmacotherapy should be told the following [7,52-58]:

●Take the medication as prescribed rather than on an as-needed basis.

●There may be a lag of at least one week before a discernible response is apparent.

●Side effects frequently occur during the first few days, but typically resolve within a week of starting the medication.

●If a dose is missed, the next scheduled dose should not be doubled.

●If medication is effective, it is important to continue treatment for several (eg, six) months, even if symptoms remit sooner, to prevent relapse. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Maintenance of medications'.)

●Call to discuss side effects or other concerns or questions.

●Talk with the prescribing clinician before stopping medications.

Techniques that can improve medication adherence include the following [7,52-58]:

●Help patients accept the diagnosis

●Ask about prior use of pharmacotherapy

●Discuss with patients their expectations of benefits and adverse effects

•Elicit and emphasize benefits that are important to the patient

•Negative expectations about the effects of medications can diminish therapeutic efficacy and amplify unwanted side effects (see 'Negative expectations' below)

●Discuss plans for dose titrations and how the clinician will monitor the use and benefit of medications

●Provide simple and clear written instructions for taking prescribed medications

●Suggest pill boxes to organize daily doses

●Suggest the use of cues (eg, smartphone alarms, a written record, or pairing pill taking with another regular activity such as eating breakfast) as a reminder to take medications

●Ask about the patient’s ability to follow the regimen and address barriers to adherence

●Discuss the need to maintain pharmacotherapy despite feeling better

●Praise desirable behavior and results

Knowledge about bipolar disorder may also aid adherence. As an example, patients who become depressed after starting a medication may incorrectly attribute the depressive syndrome to the drug, rather than the course of illness. In addition, pharmacotherapy may preserve or increase cortical gray matter, white matter integrity, and hippocampal volume. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Mechanism of action'.)

Therapeutic alliance — It may be possible to enhance adherence by developing a therapeutic alliance (relationship) with patients and encouraging them to actively participate in treatment as partners [7,36,59]. A prospective study of bipolar patients (n>3000) followed for up to one year found that positive perceptions of collaboration with and empathy from psychiatrists was associated with better medication adherence [60]. In addition, a study of depressed patients reported a high rate of medication adherence (85 percent) that was attributed to alliance building, which involved providing information about the illness and treatment, and approaching treatment as an experiment in which clinicians, patients, and family members were co-investigators [56].

One model of the therapeutic alliance hypothesizes that the quality of the therapeutic relationship is better when clinicians and patients [61]:

●Agree on the goals of treatment – Few patients pursue treatment with the goal of obtaining medications [52]. Rather, they want relief (eg, to sleep better or return to work).

●Agree on the tasks to be completed to achieve the goals – It is helpful for patients to understand that adherence is not about control and obedience [26]. Rather, adherence is a means for patients to reach their goals.

●Develop a bond (like and trust one another).

Suggested questions to ask patients include, “Do you think I understand your concerns?” and “Is there anything I can do to help you become more willing to take your medicines?”

Some situations demand that clinicians act without patient approval (eg, involuntary admission and court-ordered treatment) [52]. Nevertheless, by listening to patients and attempting to address their concerns, patients may feel that their point of view matters.

Monitoring — Multiple methods are available to monitor adherence and using more than one may provide more accurate estimates. Adherence is typically monitored through patient interviews, and less often by interviewing family members and reviewing medical records [26]. Clinicians should ask patients about adherence behavior and attitudes in a nonjudgmental manner. One approach is to begin by stating, “It can be difficult to always take your medication,” and then asking, “Have you had any problems with that?” or “Do you think you might have problems?” Asking about problems with adherence is thought to be more useful than simply asking whether patients are taking their medications. Additional useful questions include:

●What time of day do you take your medications?

●Where do you store your medications?

●How do you remember to take your medications? Does someone help or remind you?

●How do feel about taking your medications?

●Are the medicines helpful?

●What do you dislike about taking the medicines?

●Do the medicines cause side effects?

●Do you plan to continue taking your medications?

●Have you ever skipped taking your medications on purpose?

For patients who acknowledge poor adherence, follow-up questions should explore the reasons (eg, “What gets in the way of taking your medications?” or “Did you feel better when you stopped the medicines?”). Clinicians often ascribe noncompliance to incorrect reasons [39].

Monitoring serum concentrations, which is required for some medications (eg, lithium, valproate, and carbamazepine) to achieve therapeutic levels and avoid toxicity, can also indicate the level of adherence. Serum concentrations of other drugs that do not have established therapeutic levels can nevertheless be assayed to check whether patients are taking any of their drugs.

The frequency of monitoring adherence depends upon the patient’s clinical status and presumed level of adherence [26]. A lack of response to treatment, noticeable change in symptoms, or missed appointments should prompt an assessment. In addition, well-known patients who are thought to be fully compliant are generally assessed every one to three months. Relatively new patients who regularly adhere to treatment are monitored monthly. Patients whose adherence is problematic or who are not responding to treatment are monitored weekly.

Other methods to monitor adherence include validated self-administered scales (eg, the Medication Adherence Rating Scale, which is in the public domain) and clinician administered scales (eg, the Brief Adherence Rating Scale, which is in the public domain), counting pills in the bottle, checking pharmacy records for missed refills, and electronically monitoring pill bottle caps to detect each time the bottle is opened [26,62,63]. However, these methods are not standard clinical practice and are generally limited to research settings.

All methods used to monitor adherence are potentially inaccurate [6]. Patient self-report and clinician rating are the most common means of assessing adherence and both tend to underestimate noncompliance [6,26,64]. Even electronic monitoring, which is regarded as the gold standard, can be compromised by patients removing more than one dose at a time, failing to replace the cap before the next dose, or opening the bottle solely to check how much medication is left.

Customized pharmacotherapy — We suggest clinicians take a flexible approach and accommodate patient preferences to the extent that they are feasible [7]. One option when selecting a medication is to provide a list of possibilities and allow patients to make the final choice [52]. In addition, patients are more likely to adhere to treatment if they choose the drug formulation (eg, extended release pills, sublingual tablets, transdermal patches, and liquid), frequency of doses, and timing of administration. In addition, some patients with bipolar disorder want to try a drug regimen that differs from their current regimen [65]. Many patients prefer simpler regimens with fewer drugs that are prescribed less often per day [7]. Studies in bipolar disorder as well as multiple reviews of different illnesses indicate that adherence is superior with medications administered once per day compared with more frequent doses [55,66,67].

Some patients avoid medications because they are not “natural.” It may be possible to accommodate this belief by suggesting lithium, which is found in nature as a salt [68]. In addition, lithium can be administered once daily. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Lithium dose and serum concentrations'.)

One option for maintenance treatment of bipolar disorder is a long-acting injectable antipsychotic (eg, risperidone), but this option is used infrequently because many patients dislike injections [27]. In addition, long-acting injectable antipsychotics do not necessarily improve adherence. (See 'Prevalence' above.)

Access to clinicians — Bipolar patients who perceive that their clinicians are available report better medication adherence [7]. Thus, clinicians are encouraged to optimize their availability (eg, open the clinic during evening hours) [55]. We suggest informing patients to consult the clinician if problems arise and before discontinuing medications. In addition, ask patients [26]:

●Is it difficult to get an appointment when you feel you need to see me?

●When you call the office with a question about your illness or medications, do you get an answer? Do you have to wait long?

Negative expectations — Negative expectations about the effects of medications can diminish therapeutic efficacy and amplify unwanted side effects; adverse outcomes that are induced by psychological factors are referred to as nocebo effects [69]. As an example, a study found that negative expectations regarding treatment were related to bipolar patients discontinuing lithium [70].

Clinicians can manage negative expectations about medications by [69]:

●Explaining the desired therapeutic effects (eg, “Lithium reduces the risk of relapse by almost 50 percent”) when discussing potential side effects. It may be helpful to elicit benefits that are meaningful and specific to the patient; doing so communicates understanding and acceptance. Explain that it may take several weeks for the benefits to manifest.

●Ensuring that patients understand that many side effects are transient and benign. In addition, side effects can be reframed as an indication that the medication is working.

●Discussing techniques for coping with side effects other than stopping the drug.

Specific interventions — Specific interventions for maintaining or improving adherence to pharmacotherapy for bipolar disorder typically consist of psychosocial interventions that include an element that addresses adherence [1,2]. In nearly all psychosocial interventions that support adherence, psychoeducation constitutes either a major component of the intervention or the entire intervention [7,62]. However, many interventions are complex and require substantial resources [62], and adherence-enhancement interventions are more likely to be adopted if they are readily available, affordable, and practical [7].

Evidence supporting the use of interventions for medication adherence in bipolar disorder includes a meta-analysis of 18 randomized trials (n>1300 patients) that compared specific interventions with control conditions [62]. Active treatment included psychoeducation, cognitive-behavioral therapy, or family therapy; control conditions included usual care. The median number of treatment sessions was 17 and the median length of follow-up after the last treatment session was six months. Adherence was two times more likely with specific interventions than control conditions (odds ratio 2.3, 95% CI 1.5-3.6). However, heterogeneity across studies was moderate.

Separate topics discuss the adjunctive psychotherapies that are used for maintenance treatment of bipolar disorder, as well as choosing a specific psychotherapy for maintenance treatment. (See  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies" and  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Choosing adjunctive psychotherapy'.)

Group psychoeducation — Psychoeducation is often considered the treatment of choice for improving adherence [71]. Multiple randomized trials indicate that group psychoeducation can enhance medication adherence in bipolar disorder [72]:

●A 21-week randomized trial compared group psychoeducation with a nonspecific support group as add-on treatment in 120 euthymic patients who were receiving pharmacotherapy; both groups met weekly for 90 minutes, and patients were followed for up to two years after treatment [73]. Lithium serum concentrations were greater in the subgroup of patients who received psychoeducation (n = 49) than the subgroup that received nonspecific support (n = 44) (0.8 versus 0.7 mEq/L [0.8 versus 0.7 mmol/L]) [74]. This benefit was consistent with the finding in the total sample that prevention of relapse was superior with psychoeducation.

●A six-week randomized trial compared group psychoeducation (weekly sessions, each lasting 90 to 120 minutes) with a control condition (weekly group sessions, each lasting 5 to 10 minutes) as add-on treatment in 71 euthymic patients who were receiving pharmacotherapy [75]. Approximately 40 percent of patients in each group were adherent at study enrollment. At the end of treatment, the number of patients who were adherent was greater in the group who received psychoeducation, compared with the control group (80 versus 31 percent of patients).

●A six-week randomized trial compared group psychoeducation (a 12-minute videotaped lecture and written information about the use of lithium) plus a home visit with a waiting-list control group in 60 patients receiving lithium [76]. Improvement of adherence (reduced number of missed doses) was greater in patients who received active treatment.

In addition, a 12-week randomized trial compared group psychoeducation (weekly sessions lasting 90 minutes) plus pharmacotherapy with pharmacotherapy alone in 53 remitted patients; each patient assigned to group psychoeducation attended the sessions with a companion (eg, spouse) [77]. Adherence during follow-up lasting 48 weeks was superior with active treatment.

Another randomized trial compared group psychoeducation plus pharmacotherapy with individual CBT plus pharmacotherapy in 204 remitted bipolar patients [78]. Medication adherence was excellent in both treatment arms. However, group psychoeducation was more efficient. Psychoeducation was administered in six sessions in a group format (minimum of four patients per group), with each session lasting 90 minutes. By contrast, CBT was administered individually (one therapist and one patient) over 20 sessions, with each session lasting 50 minutes. Also, administering group psychoeducation requires less training and skill than is needed for CBT [79].

Patients who complete psychoeducation may perhaps benefit from a serious game, which involves a computer application that provides a fun means of learning and accomplishing a goal. In a small, open-label, one-month randomized trial in 41 euthymic patients with bipolar disorder, medication adherence at baseline was less in patients who received a serious game rather than usual care [80]. Subsequently, at the one- and four-month assessments, adherence in the two groups was comparable.

The administration, content, and efficacy of adjunctive group psychoeducation for the maintenance treatment of bipolar disorder are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies", section on 'Group psychoeducation'.)

Cognitive-behavioral therapy — CBT can help bipolar patients adhere with pharmacotherapy. A meta-analysis of randomized trials (number of trials and study patients was not reported) compared CBT with a control condition and found a significant, clinically moderate effect favoring CBT [81]. Additional information about the use of CBT for the maintenance treatment of bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies", section on 'Cognitive-behavioral therapy'.)

Family therapy — Enlisting family members and significant others to support the use of pharmacotherapy can enhance adherence. Family members can promote optimism about treatment, assist with adherence, and provide information about barriers to adherence [57,58]. Family psychoeducation is indicated if family members are advising patients to not take their medications [33]. Evidence for the efficacy of adjunctive family therapy includes randomized trials:

●A nine-month randomized trial (n = 101 remitted bipolar patients) compared family therapy (21 one-hour sessions) plus pharmacotherapy with pharmacotherapy augmented by two psychoeducation sessions, each lasting one hour [82]. Family therapy and psychoeducation sessions were conducted in patients’ homes, and patients were followed for up to two years. Medication adherence was better in patients who received family therapy.

●An 11-month randomized trial that compared marital therapy focused upon psychoeducation plus pharmacotherapy with pharmacotherapy alone in 33 bipolar patients who completed the study [83]. Each couple met with their therapist for up to 25 sessions. Adherence was greater in the group that received adjunctive marital therapy.

Additional information about the use of family therapy for the maintenance treatment of bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies", section on 'Family therapy'.)

Integrative therapy — This adjunctive treatment integrates psychoeducation, family therapy, cognitive remediation, mindfulness training, and physical health care for patients with bipolar disorder [84,85]. Treatment typically occurs in a group format but can be implemented individually. A 12-week randomized trial compared usual care alone with usual care plus integrative therapy (weekly group sessions lasting 90 minutes) in 94 patients who were either euthymic or had subthreshold bipolar symptoms [85]. Improvement of psychosocial functioning and subsyndromal depression was greater with add-on integrative therapy; however, attrition was substantial.

Other options — Other interventions that may possibly reinforce adherence include:

●**Motivational interviewing** – Motivational interviewing is used to enhance adherence in many illnesses, including bipolar disorder [7]. A three-week prospective observational study of motivational interviewing (one individual meeting and two follow-up telephone sessions) in 14 bipolar patients found that the therapy improved medication adherence [86].

The basic aim of motivational interviewing is to help patients acknowledge that adherence with pharmacotherapy is problematic, make a commitment to change their behavior, and take action to change. The general approach is to initially ask questions and to give advice later. Other elements include expressing empathy (eg, “I know this is hard”), focusing upon collaboration, and avoiding arguments.

Treatment sessions explore the:

•Physical, psychological, and psychosocial effects of bipolar disorder and nonadherence upon the patient’s life

•Pros and cons of nonadherence

•Value and meaning of nonadherence in the patient’s life

•Patient’s goals in life

•Motivations for changing medication behavior (potential benefits)

•Ambivalence about and barriers to changing medication behaviors

•Discrepancy between the patient’s current state of functioning and desired future state

●**Customized adherence enhancement** – Customized adherence enhancement initially identifies bipolar patients who poorly adhere to medications and the reasons for noncompliance, and then administers up to four intervention modules based upon those reasons [87,88]. The modules are psychoeducation about bipolar disorder, motivational interviewing for substance use disorder, communicating with clinicians about treatment planning, and medication routines. Treatment is administered over four weekly, individual, 60-minute sessions with two follow-up telephone sessions. A six-month prospective observational study in 43 patients with poor adherence found that customized adherence enhancement was associated with improved adherence, symptoms, and functioning [89].

●**Telephone- and internet-based interventions** – Telephone- and internet-based interventions may improve treatment adherence in bipolar disorder [90]. As an example, a six-month randomized trial compared pharmacotherapy plus semimonthly telephone calls with pharmacotherapy alone in patients discharged from the hospital (n = 120, 20 percent with bipolar disorder) [91]. After adjusting for potential confounding factors (eg, age, diagnosis, and number of medications), the analyses found that medication adherence was greater in patients who received adjunctive telephone calls (odds ratio 7, 95% CI 2-23). In addition, pooled data from two randomized trials found that smartphone-based monitoring of adherence to medication is valid compared with a validated paper-based adherence questionnaire [92].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Bipolar disorder".)

SUMMARY

●**Definitions**

•Bipolar disorder – Bipolar disorder is a mood disorder that is characterized by episodes of mania  (table 1), hypomania  (table 2), and major depression  (table 3). (See 'Bipolar disorder' above and  "Bipolar disorder in adults: Clinical features" and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

•Adherence – Adherence to pharmacotherapy encompasses taking medication as prescribed with regard to dose, frequency, and timing. Common but arbitrary cutoffs for good adherence are taking at least 70 or 80 percent of prescribed doses. (See 'Medication adherence' above.)

●**Prevalence and risk factors** – Many studies have found that poor adherence with pharmacotherapy occurs in roughly 50 percent of bipolar patients. Long-acting injectable antipsychotics do not necessarily improve adherence. Factors that are associated with nonadherence include comorbid substance use disorder, side effects, and patient beliefs. (See 'Epidemiology of nonadherence' above.)

●**General approach** – Techniques that can improve medication adherence include the following: help patients accept the diagnosis; discuss with patients their expectations of benefits and adverse effects, how the clinician will monitor the use and benefit of medications, the clinician’s availability for questions about treatment, and plans for dose titrations; elicit benefits that are important to the patient; provide written instructions for taking prescribed medications; suggest using pill boxes and cues as a reminder to take medications; ask about the patient’s ability to follow the regimen and address barriers to adherence; discuss the need to maintain pharmacotherapy despite feeling better; identify poor adherence; and reinforce desirable behavior. (See 'General approach' above.)

Aspects of treatment relevant to medication adherence include developing a therapeutic alliance, monitoring adherence, customizing pharmacotherapy, providing access to the clinician, and managing negative expectations. (See 'Therapeutic alliance' above and 'Monitoring' above and 'Customized pharmacotherapy' above and 'Access to clinicians' above and 'Negative expectations' above.)

●**Specific interventions** – Randomized trials indicate that adherence to pharmacotherapy for bipolar disorder can be enhanced with group psychoeducation, cognitive-behavioral therapy, family therapy, and online mental health resources. (See 'Specific interventions' above.)

# REFERENCES

* Geddes JR, Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder. Lancet 2013; 381:1672.
* Anderson IM, Haddad PM, Scott J. Bipolar disorder. BMJ 2012; 345:e8508.
* Zullig LL, Peterson ED, Bosworth HB. Ingredients of successful interventions to improve medication adherence. JAMA 2013; 310:2611.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health 2008; 11:44.
* Busby KK, Sajatovic M. REVIEW: Patient, treatment, and systems-level factors in bipolar disorder nonadherence: A summary of the literature. CNS Neurosci Ther 2010; 16:308.
* Levin JB, Krivenko A, Howland M, et al. Medication Adherence in Patients with Bipolar Disorder: A Comprehensive Review. CNS Drugs 2016; 30:819.
* Arvilommi P, Suominen K, Mantere O, et al. Predictors of adherence to psychopharmacological and psychosocial treatment in bipolar I or II disorders - an 18-month prospective study. J Affect Disord 2014; 155:110.
* Levin JB, Aebi ME, Tatsuoka C, et al. Adherence to Psychotropic and Nonpsychotropic Medication Among Patients With Bipolar Disorder and General Medical Conditions. Psychiatr Serv 2016; 67:342.
* Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC, et al. Treatment adherence with antipsychotic medications in bipolar disorder. Bipolar Disord 2006; 8:232.
* Lang K, Korn J, Muser E, et al. Predictors of medication nonadherence and hospitalization in Medicaid patients with bipolar I disorder given long-acting or oral antipsychotics. J Med Econ 2011; 14:217.
* Fleck DE, Keck PE Jr, Corey KB, Strakowski SM. Factors associated with medication adherence in African American and white patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66:646.
* Hou R, Cleak V, Peveler R. Do treatment and illness beliefs influence adherence to medication in patients with bipolar affective disorder? A preliminary cross-sectional study. Eur Psychiatry 2010; 25:216.
* Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, et al. Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar patients. J Clin Psychiatry 2000; 61:549.
* Strakowski SM, Keck PE Jr, McElroy SL, et al. Twelve-month outcome after a first hospitalization for affective psychosis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:49.
* Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, et al. Compliance with maintenance treatment in bipolar disorder. Psychopharmacol Bull 1997; 33:87.
* Morselli PL, Elgie R, GAMIAN-Europe. GAMIAN-Europe/BEAM survey I--global analysis of a patient questionnaire circulated to 3450 members of 12 European advocacy groups operating in the field of mood disorders. Bipolar Disord 2003; 5:265.
* Zeber JE, Copeland LA, Good CB, et al. Therapeutic alliance perceptions and medication adherence in patients with bipolar disorder. J Affect Disord 2008; 107:53.
* Martinez-Aran A, Scott J, Colom F, et al. Treatment nonadherence and neurocognitive impairment in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2009; 70:1017.
* Bates JA, Whitehead R, Bolge SC, Kim E. Correlates of medication adherence among patients with bipolar disorder: results of the bipolar evaluation of satisfaction and tolerability (BEST) study: a nationwide cross-sectional survey. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010; 12.
* Craig TJ, Grossman S, Mojtabai R, et al. Medication use patterns and 2-year outcome in first-admission bipolar disorder with psychotic features. Bipolar Disord 2004; 6:406.
* Sajatovic M, Valenstein M, Blow F, et al. Treatment adherence with lithium and anticonvulsant medications among patients with bipolar disorder. Psychiatr Serv 2007; 58:855.
* Moon E, Chang JS, Kim MY, et al. Dropout rate and associated factors in patients with bipolar disorders. J Affect Disord 2012; 141:47.
* Bagalman E, Yu-Isenberg KS, Durden E, et al. Indirect costs associated with nonadherence to treatment for bipolar disorder. J Occup Environ Med 2010; 52:478.
* Sylvia LG, Reilly-Harrington NA, Leon AC, et al. Medication adherence in a comparative effectiveness trial for bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:359.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al. Assessment of adherence problems in patients with serious and persistent mental illness: recommendations from the Expert Consensus Guidelines. J Psychiatr Pract 2010; 16:34.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al. Strategies for addressing adherence problems in patients with serious and persistent mental illness: recommendations from the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract 2010; 16:306.
* Berk L, Hallam KT, Colom F, et al. Enhancing medication adherence in patients with bipolar disorder. Hum Psychopharmacol 2010; 25:1.
* Sajatovic M, Bauer MS, Kilbourne AM, et al. Self-reported medication treatment adherence among veterans with bipolar disorder. Psychiatr Serv 2006; 57:56.
* Baldessarini RJ, Perry R, Pike J. Factors associated with treatment nonadherence among US bipolar disorder patients. Hum Psychopharmacol 2008; 23:95.
* Hong J, Reed C, Novick D, et al. Clinical and economic consequences of medication non-adherence in the treatment of patients with a manic/mixed episode of bipolar disorder: results from the European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) study. Psychiatry Res 2011; 190:110.
* Gonzalez-Pinto A, Mosquera F, Alonso M, et al. Suicidal risk in bipolar I disorder patients and adherence to long-term lithium treatment. Bipolar Disord 2006; 8:618.
* Sajatovic M, Levin J, Fuentes-Casiano E, et al. Illness experience and reasons for nonadherence among individuals with bipolar disorder who are poorly adherent with medication. Compr Psychiatry 2011; 52:280.
* Colom F, Berk L. Psychoeducation as a core element of psychological approaches for bipolar disorders. In: Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex, UK 2010. p.412.
* Jónsdóttir H, Opjordsmoen S, Birkenaes AB, et al. Predictors of medication adherence in patients with schizophrenia and bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2013; 127:23.
* Pompili M, Venturini P, Palermo M, et al. Mood disorders medications: predictors of nonadherence - review of the current literature. Expert Rev Neurother 2013; 13:809.
* González-Pinto A, Reed C, Novick D, et al. Assessment of medication adherence in a cohort of patients with bipolar disorder. Pharmacopsychiatry 2010; 43:263.
* Devulapalli KK, Ignacio RV, Weiden P, et al. Why do persons with bipolar disorder stop their medication? Psychopharmacol Bull 2010; 43:5.
* Pope M, Scott J. Do clinicians understand why individuals stop taking lithium? J Affect Disord 2003; 74:287.
* Gianfrancesco FD, Sajatovic M, Tafesse E, Wang RH. Association between antipsychotic combination therapy and treatment adherence among individuals with bipolar disorder. Ann Clin Psychiatry 2009; 21:3.
* Sajatovic M, Ignacio RV, West JA, et al. Predictors of nonadherence among individuals with bipolar disorder receiving treatment in a community mental health clinic. Compr Psychiatry 2009; 50:100.
* Fuentes I, Rizo-Méndez A, Jarne-Esparcia A. Low compliance to pharmacological treatment is linked to cognitive impairment in euthymic phase of bipolar disorder. J Affect Disord 2016; 195:215.
* Murru A, Pacchiarotti I, Amann BL, et al. Treatment adherence in bipolar I and schizoaffective disorder, bipolar type. J Affect Disord 2013; 151:1003.
* Belzeaux R, Boyer L, Mazzola-Pomietto P, et al. Adherence to medication is associated with non-planning impulsivity in euthymic bipolar disorder patients. J Affect Disord 2015; 184:60.
* Copeland LA, Zeber JE, Salloum IM, et al. Treatment adherence and illness insight in veterans with bipolar disorder. J Nerv Ment Dis 2008; 196:16.
* Klein CC, Modi AC, Welge JA, et al. Adherence Rates and Barriers to Second-Generation Antipsychotic Medication Use in Youth with Bipolar Spectrum Disorders Who Have Overweight/Obesity. J Child Adolesc Psychopharmacol 2024; 34:353.
* Lage MJ, Hassan MK. The relationship between antipsychotic medication adherence and patient outcomes among individuals diagnosed with bipolar disorder: a retrospective study. Ann Gen Psychiatry 2009; 8:7.
* Hassan M, Lage MJ. Risk of rehospitalization among bipolar disorder patients who are nonadherent to antipsychotic therapy after hospital discharge. Am J Health Syst Pharm 2009; 66:358.
* Lew KH, Chang EY, Rajagopalan K, Knoth RL. The effect of medication adherence on health care utilization in bipolar disorder. Manag Care Interface 2006; 19:41.
* Gutiérrez-Rojas L, Jurado D, Martínez-Ortega JM, Gurpegui M. Poor adherence to treatment associated with a high recurrence in a bipolar disorder outpatient sample. J Affect Disord 2010; 127:77.
* Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333:15.
* Scott J, Tacchi MJ. Treatment adherence in bipolar disorder. In: Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex, UK 2010. p.275.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 4:1.
* Colom F, Vieta E, Tacchi MJ, et al. Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders. Bipolar Disord 2005; 7 Suppl 5:24.
* Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487.
* Berk M, Berk L, Castle D. A collaborative approach to the treatment alliance in bipolar disorder. Bipolar Disord 2004; 6:504.
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010. http://www.psychiatry.org/practice/clinical-practice-guidelines (Accessed on July 09, 2014).
* Strauss JL, Johnson SL. Role of treatment alliance in the clinical management of bipolar disorder: stronger alliances prospectively predict fewer manic symptoms. Psychiatry Res 2006; 145:215.
* Sylvia LG, Hay A, Ostacher MJ, et al. Association between therapeutic alliance, care satisfaction, and pharmacological adherence in bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:343.
* Horvath AO, Greenberg LS. Working Alliance Inventory. In: Handbook of Psychiatric Measures, Second Edition, Rush Jr AJ, First MB, Blacker D (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2008. p.187.
* MacDonald L, Chapman S, Syrett M, et al. Improving medication adherence in bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of 30 years of intervention trials. J Affect Disord 2016; 194:202.
* Culig J, Leppée M. From Morisky to Hill-bone; self-reports scales for measuring adherence to medication. Coll Antropol 2014; 38:55.
* Stephenson JJ, Tunceli O, Gu T, et al. Adherence to oral second-generation antipsychotic medications in patients with schizophrenia and bipolar disorder: physicians' perceptions of adherence vs. pharmacy claims. Int J Clin Pract 2012; 66:565.
* Blixen C, Levin JB, Cassidy KA, et al. Coping strategies used by poorly adherent patients for self-managing bipolar disorder. Patient Prefer Adherence 2016; 10:1327.
* Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, et al. Factors associated with pharmacologic noncompliance in patients with mania. J Clin Psychiatry 1996; 57:292.
* Medic G, Higashi K, Littlewood KJ, et al. Dosing frequency and adherence in chronic psychiatric disease: systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat 2013; 9:119.
* Makela EH, Griffith RK. Enhancing treatment of bipolar disorder using the patient's belief system. Ann Pharmacother 2003; 37:543.
* Bingel U, Placebo Competence Team. Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. JAMA 2014; 312:693.
* Kleindienst N, Greil W. Are illness concepts a powerful predictor of adherence to prophylactic treatment in bipolar disorder? J Clin Psychiatry 2004; 65:966.
* Leclerc E, Mansur RB, Brietzke E. Determinants of adherence to treatment in bipolar disorder: a comprehensive review. J Affect Disord 2013; 149:247.
* Javadpour A, Hedayati A, Dehbozorgi GR, Azizi A. The impact of a simple individual psycho-education program on quality of life, rate of relapse and medication adherence in bipolar disorder patients. Asian J Psychiatr 2013; 6:208.
* Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:402.
* Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J, et al. Stabilizing the stabilizer: group psychoeducation enhances the stability of serum lithium levels. Bipolar Disord 2005; 7 Suppl 5:32.
* Eker F, Harkın S. Effectiveness of six-week psychoeducation program on adherence of patients with bipolar affective disorder. J Affect Disord 2012; 138:409.
* Harvey NS, Peet M. Lithium maintenance: 2. Effects of personality and attitude on health information acquisition and compliance. Br J Psychiatry 1991; 158:200.
* D'Souza R, Piskulic D, Sundram S. A brief dyadic group based psychoeducation program improves relapse rates in recently remitted bipolar disorder: a pilot randomised controlled trial. J Affect Disord 2010; 120:272.
* Parikh SV, Zaretsky A, Beaulieu S, et al. A randomized controlled trial of psychoeducation or cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: a Canadian Network for Mood and Anxiety treatments (CANMAT) study [CME]. J Clin Psychiatry 2012; 73:803.
* Colom F. Keeping therapies simple: psychoeducation in the prevention of relapse in affective disorders. Br J Psychiatry 2011; 198:338.
* Maurin KD, Girod C, Consolini JL, et al. Use of a serious game to strengthen medication adherence in euthymic patients with bipolar disorder following a psychoeducational programme: A randomized controlled trial. J Affect Disord 2020; 262:182.
* Szentagotai A, David D. The efficacy of cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: a quantitative meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010; 71:66.
* Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:904.
* Clarkin JF, Carpenter D, Hull J, et al. Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatr Serv 1998; 49:531.
* Reinares M, Martinez-Aran A, Vieta E. Psychotherapy for bipolar disorder: An integrative approach, Cambridge University Press, 2020.
* Valls È, Bonnín CM, Torres I, et al. Efficacy of an integrative approach for bipolar disorder: preliminary results from a randomized controlled trial. Psychol Med 2021; 52:1.
* McKenzie K, Chang YP. The effect of nurse-led motivational interviewing on medication adherence in patients with bipolar disorder. Perspect Psychiatr Care 2015; 51:36.
* Sajatovic M, Levin J, Tatsuoka C, et al. Customized adherence enhancement for individuals with bipolar disorder receiving antipsychotic therapy. Psychiatr Serv 2012; 63:176.
* Sajatovic M, Tatsuoka C, Cassidy KA, et al. A 6-Month, Prospective, Randomized Controlled Trial of Customized Adherence Enhancement Versus Bipolar-Specific Educational Control in Poorly Adherent Individuals With Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Sajatovic M, Levin J, Tatsuoka C, et al. Six-month outcomes of customized adherence enhancement (CAE) therapy in bipolar disorder. Bipolar Disord 2012; 14:291.
* Wenze SJ, Armey MF, Weinstock LM, et al. An Open Trial of a Smartphone-assisted, Adjunctive Intervention to Improve Treatment Adherence in Bipolar Disorder. J Psychiatr Pract 2016; 22:492.
* Schulze LN, Stentzel U, Leipert J, et al. Improving Medication Adherence With Telemedicine for Adults With Severe Mental Illness. Psychiatr Serv 2019; 70:225.
* Faurholt-Jepsen M, Frost M, Christensen EM, et al. Validity and characteristics of patient-evaluated adherence to medication via smartphones in patients with bipolar disorder: exploratory reanalyses on pooled data from the MONARCA I and II trials. Evid Based Ment Health 2020; 23:2.Topic 96007 Version 13.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания]]

  - [[Биполярное расстройство у взрослых — оценка и диагностика]]